“三大抓手”與“一個(gè)意圖”
《通知》就醫療機構合理用藥考核工作提出了四點(diǎn)要求：提高對合理用藥考核工作重要性的認識；明確合理用藥考核范圍和內容；做好合理用藥考核工作的組織實(shí)施；加強考核結果運用。
在明確合理用藥考核范圍和內容方面，《通知》指出，合理用藥考核的重點(diǎn)內容應當至少包括：1.麻醉藥品和精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品、藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品、含興奮劑藥品等特殊管理藥品的使用和管理情況；2.抗菌藥物、抗腫瘤藥物、重點(diǎn)監控藥物的使用和管理情況；3.公立醫療機構國家基本藥物配備使用情況；4.公立醫療機構國家組織藥品集中采購中選品種配備使用情況；5.醫保定點(diǎn)醫療機構國家醫保談判準入藥品配備使用情況。
這5項重點(diǎn)內容，不僅包括特殊藥品、抗菌藥物、輔助用藥等，還包括基本藥物、集采藥品、醫保談判準入藥品。究其用意，河南英果企業(yè)管理咨詢(xún)有限公司總經(jīng)理張善果指出，毫無(wú)疑問(wèn)是“三大抓手一個(gè)意圖”。三大抓手：一是高危藥品的使用和可追溯性；二是基藥+“4+7”集采落地情況；三是醫保產(chǎn)品的落地情況。實(shí)際上就是一個(gè)目的：在保障用藥安全的基礎上實(shí)現以上四大類(lèi)產(chǎn)品的落地。這說(shuō)明，政策制定與落地實(shí)施實(shí)現了一體化，大部制管理的精準程度得以提升。
河南動(dòng)銷(xiāo)企業(yè)管理咨詢(xún)有限公司總經(jīng)理鄭佩則分析認為，2020年是醫改“新元年”，因為很多2019年發(fā)布的重磅醫改政策在2020年1月開(kāi)始執行?！锻ㄖ废掳l(fā)的主要目的是督促醫改政策落地，其中就包括新版醫保目錄，涉及輔助用藥被調整出醫保目錄、“國談”藥品加入醫保目錄等。此外，自2012年“限抗令”實(shí)施以來(lái)，雖然抗生素在醫院濫用已經(jīng)得到基本遏制，但是仍不能掉以輕心，在專(zhuān)檔管理，目錄調整、配備、分級及處方權，規范使用，兒童使用等方面仍要重點(diǎn)監控?；舅幬镆驗椤?+X”的用藥模式和“986”的配備指標要求，需要監控醫療機構使用達標進(jìn)度。
此前，醫療機構實(shí)行“藥占比”不得高于30%的指標化管理時(shí)，就迫使不少品種脫離醫院市場(chǎng)，如今實(shí)行新的5項合理用藥考核內容，無(wú)疑將引發(fā)醫療機構用藥出現顛覆式的“大洗牌”。鄭佩就說(shuō)：“目前醫保中排名靠前的仿制藥和輔助用藥，占用醫保資金較多的大品種，要么被納入輔助用藥踢出醫保目錄，要么參加國家集采，價(jià)格大幅下降，騰出大量醫保資金用于國家‘685’基藥目錄和‘國談’品種。這樣，醫?！v籠換鳥(niǎo)’的目的就達到了。以后醫院用藥結構會(huì )變成三個(gè)國字頭品種（國家基本藥物目錄、國家集中采購目錄、國家醫保談判目錄）為基礎用藥，其他創(chuàng )新藥和自費藥為補充的用藥結構?！?/div>
張善果還補充道：“在基藥和醫?？茖W(xué)布局的基礎上，從政策層面防止濫用藥的情況發(fā)生，對于醫療機構而言，就是要完成一個(gè)轉變：從想開(kāi)什么開(kāi)什么、想開(kāi)多少開(kāi)多少，轉向按照規定的動(dòng)作開(kāi)具規定的產(chǎn)品。這一點(diǎn)與DRG如出一轍，從源頭上杜絕‘看病難、看病貴’！”
《通知》還指出，要提升考核覆蓋率。省級衛生健康行政部門(mén)要做好合理用藥考核管理規劃，逐步提高轄區內各級各類(lèi)醫療機構合理用藥考核覆蓋率。到2021年，基層醫療衛生機構、二級醫療機構和三級醫療機構考核覆蓋率分別達到10%、30%和100%；到2022年，基層醫療衛生機構和二級醫療機構考核覆蓋率分別達到20%和50%；到2023年，實(shí)現二級醫療機構考核全覆蓋，基層醫療衛生機構考核覆蓋率達到50%以上并逐年提高。
這些指標，在上述兩位專(zhuān)家看來(lái)，如期達成是沒(méi)有問(wèn)題的。鄭佩解釋道，因為國家衛健委目前主要的工作是對各級醫療機構的行政管理，三級醫療機構數量有限，集中于一、二、三線(xiàn)城市，二級和一級醫院數量眾多，一時(shí)半會(huì )兒也監管不過(guò)來(lái)?！扒苜\先擒王”，先把三級醫院拿下，剩下的二級和一級醫院，隨著(zhù)緊密型醫共體往前推進(jìn)，在醫共體統一用藥目錄的加持下，覆蓋率到2023年達到要求沒(méi)有任何問(wèn)題。
不過(guò)，張善果強調，在這個(gè)過(guò)程中要注意兩大方面的事情：第一，基層和二級醫療機構的建設要到位，要解決人才輸入的問(wèn)題和診療及服務(wù)的水平，否則，沒(méi)有人去基層和二級醫療機構看病，依然會(huì )向三級醫療機構涌入；第二，實(shí)施嚴格的報銷(xiāo)比例控制，把患者向基層和二級醫療機構分流。
此外，值得注意的是，本次考核主體不局限于衛生健康部門(mén)?？己瞬扇♂t療機構自查自評和衛生健康行政部門(mén)數據信息考核的方式進(jìn)行。省級衛生健康行政部門(mén)根據醫療機構報送的自查自評情況，通過(guò)信息化平臺在線(xiàn)采集醫療機構考核指標關(guān)鍵數據，組織或委托第三方進(jìn)行核查分析。
對于可以委托第三方對醫療機構進(jìn)行考核，鄭佩指出有兩個(gè)好處，第一，可以彌補各級衛健委因考核人員不足造成不能按期達到覆蓋率要求；第二，委托第三方考核會(huì )更加公開(kāi)、公平、公正，快速促進(jìn)各項新醫改政策落地。而在張善果看來(lái)，在現階段的中國社會(huì )，委托第三方考核，是會(huì )有一定的作用，但是肯定不會(huì )有太大的作用。沒(méi)有人愿意與政府部門(mén)針?shù)h相對，歸根結底還是要強化對于衛生部門(mén)的監管和衛生部門(mén)對于合理用藥考核的實(shí)施，這才是根本。打個(gè)不恰當的比方：第三方是民主，衛生健康部門(mén)就是集中。
從“簡(jiǎn)單粗暴”到更加科學(xué)人性化
從《通知》的整合層面看，此次合理用藥考核涉及面更廣，影響力更大。那么，這是否意味著(zhù)我國的合理用藥考核已經(jīng)系統化？對此，鄭佩回應道：“單從《通知》要求來(lái)看，這次的主要目的是督促2020年開(kāi)始的各項醫改政策順利快速落地，離合理用藥系統化還差得很遠。合理用藥考核涉及方方面面，對于用藥目錄的規定和考核只是一個(gè)方面。其他還涉及具體的新藥研發(fā)上市情況、患者疾病情況、醫保資金撥付情況、醫院設備先進(jìn)性，以及醫生的診療水平等?！?/div>
張善果對此表示贊同，并強調，合理用藥只是目標，它需要市場(chǎng)化的機制+行政化的引導。目前來(lái)看，行政化的引導算是有了章法和雛形，但是市場(chǎng)化的機制尚未完全建成。真正的合理用藥，就是要從患者的需求出發(fā)，依據患者的經(jīng)濟狀況，給予不同的解決方案，在事關(guān)生死的事情上，國家兼顧公平，個(gè)人兼顧經(jīng)濟能力，假設有比以上四大類(lèi)產(chǎn)品更加優(yōu)秀的產(chǎn)品和治療方法呢？不能簡(jiǎn)單地定義說(shuō)只要按照基藥+醫保就可以完全覆蓋所有的病種。個(gè)人想表達的是：真正的合理用藥還需要依據疾病的變化和需求，不斷擴延產(chǎn)品品類(lèi)和治療手段。
前瞻產(chǎn)業(yè)研究院的數據顯示，2019年上半年，我國公立醫院終端市場(chǎng)藥品銷(xiāo)售額為6090億元，在三大終端藥品銷(xiāo)售中占比67.0%。鄭佩認為，國家衛健委對公立醫院實(shí)行合理用藥考核后，三大終端的占比會(huì )因此發(fā)生變化，等級醫院終端因為合理用藥考核，會(huì )讓處方外流流向院外零售終端，但是對整個(gè)醫療終端和零售端比例影響不大。因為醫保資金并不缺錢(qián)，而是“騰籠換鳥(niǎo)”，院內藥品銷(xiāo)售金額會(huì )在過(guò)渡期下降，但隨著(zhù)基藥和“國談”藥品使用，會(huì )很快恢復。零售市場(chǎng)份額會(huì )在處方外流下提高，但是產(chǎn)品結構會(huì )調整，一些普藥會(huì )被替代。
張善果則認為市場(chǎng)變化不會(huì )太大，尤其是醫院的份額不會(huì )變化太大。他結合例子分析道：“3年前就開(kāi)始被熱炒的DTP并未按照專(zhuān)家的預期分流千億市場(chǎng)，醫院的占比從68%下降到67.4%，只下降了0.6%。但是會(huì )對零售市場(chǎng)產(chǎn)生巨大的影響，一部分被逼出醫院的治療產(chǎn)品會(huì )加入到零售市場(chǎng)，帶著(zhù)資金、人才和品牌優(yōu)勢，對中小藥企的終端形成碾壓?！?/div>
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曾經(jīng)的“藥占比”考核，影響了許多藥品生產(chǎn)企業(yè)的發(fā)展?，F在，所有的公立醫院都要建立更具科學(xué)性、人性化的合理用藥考核機制，又會(huì )對藥企今后的生存發(fā)展產(chǎn)生哪些影響？張善果表示，影響主要是集中在兩方面：第一，西藥企業(yè)基本沒(méi)戲了，尤其是既沒(méi)有入圍“4+7”，又沒(méi)有產(chǎn)品通過(guò)一致性評價(jià)的西藥企業(yè)，只能依靠網(wǎng)絡(luò )優(yōu)勢和規模艱難地存活；第二，中藥企業(yè)，尤其是制劑+飲片+精細化中藥+食品企業(yè)，尚有一絲的空間，但是需要做好產(chǎn)品的演繹+病種的分析+高效的推廣，尤其是品牌的打造，某種意義上講，銷(xiāo)量的變化會(huì )很大，但是品牌的沉淀會(huì )很久！
最后，鄭佩總結表示，從簡(jiǎn)單粗暴的“藥占比”考核到更加科學(xué)、人性化的“合理用藥”考核，可以說(shuō)是醫療改革一個(gè)重要的進(jìn)步標志。對藥企的最大影響，就是要改變以往靠仿制藥、輔助用藥為主助推銷(xiāo)售，轉變?yōu)橐浴?85基藥”和創(chuàng )新藥為主要銷(xiāo)售品種。這是歷史性的變革，藥企可以通過(guò)以下方式抓住機會(huì )：第一，有能力的企業(yè)調整研發(fā)方向，從仿制藥轉型到創(chuàng )新藥；第二，改變銷(xiāo)售驅動(dòng)模式，從“帶金銷(xiāo)售”往“學(xué)術(shù)推廣”轉型；第三，有“國基”、“國采”、“國談”目錄的品種，抓住醫療機構品種調整窗口期，快速開(kāi)發(fā)醫院，動(dòng)銷(xiāo)上量。