醫藥網(wǎng)2月13日訊 自國家衛健委2018年12月印發(fā)《關(guān)于做好輔助用藥臨床應用管理有關(guān)工作的通知》以來(lái)，各省市已積極響應，要求二三級醫療機構上報輔助用藥名單。
截至目前，已有部分醫院開(kāi)始停用曾被重點(diǎn)監控的品種，業(yè)內人士普遍認為，這些品種未來(lái)極有可能出現在國家版輔助用藥目錄。
顯然，整肅輔助用藥的“戰役”尚沒(méi)有結束的日程表，令醫院和企業(yè)頭疼的事情，似乎才剛剛開(kāi)始。
業(yè)內普遍認為，輔助用藥曾經(jīng)快速、野蠻成長(cháng)的年代正在逝去，未來(lái)醫院用藥都必須回歸合理用藥，而對于輔助用藥來(lái)說(shuō)，醫療機構應該限制采購、限制使用、限制報銷(xiāo)。
定義尚未明確，輔助用藥按銷(xiāo)售量排名引爭議
據健識局了解，國家版輔助用藥目錄是按照當年品種用量的市場(chǎng)規模，各省級二級以上醫療機構根據通用名并按照年度使用金額（2017年12月1日至2018年11月30日）由多到少排序，形成一份不少于20個(gè)通用名的輔助用藥目錄，上報各省級衛生健康行政部門(mén)。
相比于以往，輔助用藥目錄制定的關(guān)鍵是在于如何定義什么是輔助用藥。截至目前，這一名詞的確切定義尚未明確，只能讓各執行方（省、市、區、醫療機構）根據自己的解釋去執行。
事實(shí)上，從臨床用藥的角度出發(fā)，筆者認為來(lái)自Pubmed的定義更貼切：輔助用藥是指有助于增加主要治療藥物的作用或通過(guò)影響主要治療藥物的吸收、作用機制、代謝以增加其療效的藥物；或有助于疾病或功能紊亂的預防和輔助治療的藥品。
這意味著(zhù)輔助用藥應是根據該藥在某種疾病中的治療地位所決定的，因此界定一藥物是否輔助用藥的因素主要有八大因素：治療療效不確切的藥物；疾病治療指南/臨床路徑/專(zhuān)家共識明確寫(xiě)明為輔助用藥；說(shuō)明書(shū)中明確寫(xiě)明為輔助用藥的藥物；并非對因或對癥治療的藥物；藥理作用機制不明的藥物；藥物結構不明的藥物；沒(méi)有被任何指南/臨床路徑/專(zhuān)家共識所推薦使用藥物；醫保目錄明確認為是輔助用藥的藥物。
縱觀(guān)各地發(fā)布的目錄，需要長(cháng)期服藥的慢性病用藥如硫酸氫氯吡格雷片、阿司匹林腸溶膠囊和阿托伐他汀鈣片，被指控醫生無(wú)臨床指征用藥濫用的質(zhì)子泵抑制劑如蘭索拉唑、雷貝拉唑和泮托拉唑鈉等產(chǎn)品進(jìn)入輔助用藥目錄是最令筆者無(wú)語(yǔ)的，這些產(chǎn)品之所以被列進(jìn)輔助用藥目錄，往往是因為產(chǎn)品銷(xiāo)售額偏高。
醫保支付改革，嚴控輔助用藥報銷(xiāo)比例
2015年起，各地紛紛出臺 “輔助用藥目錄”或“重點(diǎn)監控藥品目錄”，無(wú)論前者還是后者，都屬于負面清單形式。
筆者預計，國家級輔助用藥目錄出臺政策對于未來(lái)將會(huì )有以下幾點(diǎn)影響
◆ 出臺各種限制醫療機構的用量的政策
無(wú)論是采取藥占比控制，醫生行為監測例如不合理用藥監測，還是醫療機構用藥排名前列的產(chǎn)品停止采購等政策，其目的且最終的結果必然是輔助用藥目錄在醫療機構的用量會(huì )大幅下降。
◆ 全國統一帶量采購招標
“4+7”一致性評價(jià)藥品帶量采購招標試點(diǎn)意味著(zhù)全國性招標采購目錄有可能會(huì )根據產(chǎn)品類(lèi)別設計不同的集中采購政策。全國輔助用藥目錄一旦確定，并且此目錄又是以銷(xiāo)售額排名確定的，對目錄上的產(chǎn)品啟動(dòng)價(jià)格談判是非常有可能的。
了解輔助用藥生產(chǎn)企業(yè)的成本、出廠(chǎng)價(jià)和營(yíng)銷(xiāo)費用，嚴格管理輔助用藥的醫藥代表的拜訪(fǎng)情況，營(yíng)銷(xiāo)費用的虛高部分將會(huì )是價(jià)格談判的切入點(diǎn)。
◆ 各省出臺醫保支付政策
對于輔助用藥，醫保支付比例可能參考福建2017年3月的醫保支付標準。
人社部在2017年印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)<國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）>的通知》，正式公布了2017年版國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄，并且要求各?。▍^、市）要按照藥品價(jià)格改革的要求加快推進(jìn)按通用名制定醫保藥品支付標準工作。各統籌地區可進(jìn)一步完善醫療保險用藥分類(lèi)支付管理辦法。對乙類(lèi)藥品中主要起輔助治療作用的藥品，可適當加大個(gè)人自付比例，拉開(kāi)與其他乙類(lèi)藥品支付比例差距。這意味著(zhù)伴隨醫保目錄出臺的還將會(huì )有醫保自付標準。輔助用藥將會(huì )被限。
福建省作為醫保目錄出臺后首個(gè)出臺醫保支付目錄的省份，其醫保支付價(jià)對整個(gè)行業(yè)有參考作用。福建將聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購藥品目錄分為非競爭性目錄和競爭性目錄。非競爭性目錄含原研藥品、通過(guò)FDA認證且在歐美有銷(xiāo)售的仿制藥，以及通過(guò)仿制藥一致性評價(jià)和獨家生產(chǎn)（報名）的藥品；除此之外的品種歸入競爭性目錄。此外，福建還按“治療性用藥”、“輔助性用藥”及“營(yíng)養性用藥”區分藥品屬性。
數據來(lái)源：識敏信息
2017年3月7日福建最終公告的醫保目錄比例中藥注射劑分為三個(gè)檔次，分別為70%、50%和0%。只有柴胡注射液和清開(kāi)靈注射液屬于普通輔助用藥報銷(xiāo)70%。
2019年1月16日，筆者查詢(xún)福建藥品價(jià)格信息公眾查詢(xún)平臺后發(fā)現，2017年版的醫保甲類(lèi)的柴胡注射液和丹參注射液的醫保支付報銷(xiāo)比例調整到100%，但是同為甲類(lèi)的清開(kāi)靈注射液的支付比例仍是70%。
數據來(lái)源：識敏信息
除了中藥注射劑之外，神經(jīng)保護劑、免疫增強劑、營(yíng)養類(lèi)藥品都是輔助用藥目錄常見(jiàn)藥品。
以神經(jīng)保護劑為例，神經(jīng)保護劑是能減少大腦病理狀況下的應激反應，降低炎癥損傷，促進(jìn)神經(jīng)細胞再生和修復，常常用于預防、治療腦卒中和改善腦卒中預后的一類(lèi)藥物總稱(chēng)。此類(lèi)藥物通常只在中國上市，國外特別是美國、歐洲法規嚴謹的國家未曾上市。未在國外上市的藥品根本不可能進(jìn)入國外指南。在國外腦卒中的相關(guān)指南中，可用的藥物并不多。在少藥可用的背景之下，神經(jīng)科室醫生的選擇相對比較集中，而神經(jīng)保護劑的價(jià)格也相對偏高，最終神經(jīng)保護劑的醫院銷(xiāo)售額亦相對較高。
福建醫保支付價(jià)中，2017年將此類(lèi)藥品定義為萬(wàn)能輔助用藥，醫保報銷(xiāo)限制在50%。2019年筆者查詢(xún)的磷酸川芎嗪和鹽酸川芎嗪的醫保報銷(xiāo)比例不一。
數據來(lái)源：識敏信息
若進(jìn)入醫保目錄后，輔助用藥的醫保報銷(xiāo)比例僅為0%，這和沒(méi)有進(jìn)入醫保目錄有啥區別呢？預計對于輔助用藥的醫保目錄資質(zhì)及醫保支付價(jià)格可能會(huì )有以下兩種方案：醫保談判，不接受談判價(jià)格的產(chǎn)品被剔出醫保目錄，病人依然享受80%的醫保支付比例。降低醫保支付比例為50%～70%，價(jià)格與帶量采購掛鉤。病人自付費用增加。
無(wú)論是采取方案一還是方案二，輔助用藥醫保支付價(jià)格下降是必然趨勢。
筆者認為，輔助用藥作為“騰籠換鳥(niǎo)”中以市場(chǎng)規模為治療用藥騰空間的藥品，是許多藥品生產(chǎn)企業(yè)的支柱產(chǎn)品。國家級的輔助用藥目錄出臺，將會(huì )加快輔助用藥市場(chǎng)規模被替換的進(jìn)程。