醫保改革換擋再提速。9月15日，國務(wù)院常務(wù)會(huì )議審議、通過(guò)“十四五”全民醫療保障規劃。會(huì )議強調，要及時(shí)將臨床價(jià)值高、患者獲益明顯的藥品納入醫保支付范圍，加大引入商保力度，推進(jìn)醫保與醫藥協(xié)同改革。國務(wù)院正多措并舉落實(shí)2020年3月發(fā)布的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》，核心目標之一就是到2030年全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發(fā)展的多層次醫療保障制度體系。

    基于此，創(chuàng )新保障模式被賦予新內涵。尤其是城市型普惠補充醫療保險（下稱(chēng)“普惠?！保?，作為社商融合型創(chuàng )新產(chǎn)品近兩年以燎原的速度風(fēng)靡全國。截至2021年9月，已有140余款普惠保產(chǎn)品覆蓋近30個(gè)省，雖然因各地經(jīng)濟水平、商保發(fā)展程度不同，普惠保也存在差異，但實(shí)現商保與基本醫保有效錯位互補的底網(wǎng)正在越織越密。

多模式促患者獲益

特藥目錄動(dòng)態(tài)調整

    國家醫?；驹瓌t是廣覆蓋、低水平、?；?，因而很多新藥、新材料很難快速納入保障范圍，民眾對更高醫療需求與目前保障水平之間存在矛盾。極重病患者家庭經(jīng)濟負擔重，仍是大病救助的重中之重、難中之難。

    “十四五”期間實(shí)現極重病應救盡救的時(shí)機基本具備。普惠保因定位罹患重大疾病、存在大額醫療費用的患者提供費用補償，具有低門(mén)檻、高保額、價(jià)格惠民等特點(diǎn)而備受關(guān)注。目前共有“保費用型普惠險（如南京寧惠保）”“保藥品型普惠險（如海南特藥險）”“保費用+保藥品+重疾定額補償型普惠險（如珠海大愛(ài)無(wú)疆）”“保費用+保疾病型普惠險（如廣西惠桂保）”等模式，共性在于無(wú)論老幼或是否具有既往癥均可投保及享受報銷(xiāo)。

    如北京“普惠?！焙w100種高額特藥，包括75種海外特藥，合計最高保額100萬(wàn)元/年，健康人群免賠額2萬(wàn)元，給付比例60%，既往癥人群免賠額4萬(wàn)元，給付比例30%；而上?！皽荼！弊≡鹤再M部分起付線(xiàn)2萬(wàn)元，非既往癥人群賠70%，既往癥人群賠50%；珠海市推出的“大愛(ài)無(wú)疆”則對37種靶向藥、免疫制劑等惡性腫瘤自費藥補償時(shí)，在1萬(wàn)~30萬(wàn)間報銷(xiāo)90%，若帶病投保的投保人第一年報銷(xiāo)60%，第二年起按90%報銷(xiāo)。通過(guò)免賠額、賠付比例的設計實(shí)現了最廣泛人群的“可保、可賠”。

    珠海市醫保局局長(cháng)程智濤表示，錯位互補是普惠保的鮮明特點(diǎn)。以珠海為例，“醫保外費用補償+健康管理”是其創(chuàng )新亮點(diǎn)。如腫瘤自費藥在制度設計上建立動(dòng)態(tài)準入與退出機制。在國內有慈善援助，且在三級醫院或設有慈善援助贈藥點(diǎn)的藥店有銷(xiāo)售的藥品可納入“大愛(ài)無(wú)疆”，該藥進(jìn)醫保便自動(dòng)退出；經(jīng)醫保部門(mén)和“大愛(ài)無(wú)疆”承辦機構聯(lián)合審議納入的藥品；醫保談判藥品支付范圍外的適應癥直接納入；降價(jià)后不再進(jìn)行慈善援助，價(jià)格未增加投保人負擔的產(chǎn)品仍可保留在“大愛(ài)無(wú)疆”。所有藥企隨時(shí)申請，符合要求隨時(shí)準入。這套“組合拳”極大緩解了“用不起好藥、新藥和救命藥”的痛點(diǎn)，為民眾建起第三重保障。

    目前，“保費用+保藥品”型普惠保最受歡迎，也極大提高了癌癥患者對創(chuàng )新療法的可及性。據介紹，珠海市患者使用免疫療法的比例比周邊城市高出5~6倍?！拔覈鞘行推栈荼Ｌ岣吡嘶颊叩慕】当Ｕ纤?，其可持續性與方案的總體設計、籌資水平、賠付標準均與三醫聯(lián)動(dòng)協(xié)調發(fā)展有關(guān)，整體仍處于摸索階段，包括創(chuàng )新藥品的遴選、支付及其在臨床的使用與管理等都需要通過(guò)實(shí)踐來(lái)優(yōu)化?！睆偷┐髮W(xué)公共衛生學(xué)院教授胡善聯(lián)如是說(shuō)。

提供新的準入通路

助創(chuàng )新藥物更可及

    官方數據顯示：一方面，2020年全國基本醫療支出突破2萬(wàn)億元。相較而言，商保賠付支出2921億元，普惠性商保的支出更低；另一方面，2020年全國衛生總費用7.23萬(wàn)億元，其中個(gè)人衛生支出過(guò)2萬(wàn)億元。目前雖已全民醫保，但重大疾病醫療支出的比例仍待降低。

    由此帶來(lái)的影響是創(chuàng )新藥可及性差。據米內網(wǎng)數據，2020年各類(lèi)新藥銷(xiāo)售總額占公立醫療機構藥品終端總銷(xiāo)售額的比重不到10%。納入醫保的新藥占比不足45%，醫保內新藥實(shí)際報銷(xiāo)比例為50%左右。通過(guò)多元支付方支撐創(chuàng )新藥讓患者更多獲益成為當務(wù)之急。

    普惠保的全面推廣，得到了政府部門(mén)的積極支持。醫保外的費用與防止因病返貧之間的矛盾一直有待解決，普惠保提供了另一個(gè)選擇。2019年底廣州“穗歲康”開(kāi)啟真正意義上的惠民保時(shí)代。2021年上半年廣州賠付1.84億元，案件獲賠率約為92.4%。單藥獲賠之最是一名脊索性肌萎縮癥患者，通過(guò)穗歲康理賠減輕個(gè)人負擔率達69.3%。

    在此準入通路中，老年人群獲益明顯。如珠海市非常重視60歲以上老年人的投保問(wèn)題，目前老年人投保率47.5%。截至6月底，老年人支付費用占珠海今年上半年項目支付總費用的34%，充分體現了公益性特點(diǎn)。程智濤表示，“普惠保一方面給投保人減負，一方面促進(jìn)醫藥、醫療技術(shù)的創(chuàng )新發(fā)展，讓投保人及時(shí)享受更高、更精準的診療服務(wù)。推行‘大愛(ài)無(wú)疆’讓更多投保人提高了健康意識，且對基本醫保的擴面也有積極作用?！?/span>

    據悉，“大愛(ài)無(wú)疆”精準解決大病和重癥患者高額醫藥費用負擔。統計數據顯示，2020年其超百萬(wàn)的高額費用賠付案例中，減負率在22.33%至53.20%之間，經(jīng)過(guò)多層次綜合保障后個(gè)人負擔率最低的僅7.87%。2020年珠海市有371人獲得“大愛(ài)無(wú)疆”腫瘤自費藥項目補償，金額達2590萬(wàn)元，人均補償7萬(wàn)元，平均減負達87.65%。

    以首個(gè)登陸中國的免疫抑制劑歐狄沃?為例，2019年3月被納入“大愛(ài)無(wú)疆”項目，2020年通過(guò)其腫瘤自費藥項目申請歐狄沃?補償的人數共70人，439人次，合計519.8萬(wàn)元，個(gè)人自付率僅占9.83%，此舉大大緩解了投保人費用負擔，并為肺癌、胃癌等患者提供新選擇。如一位66歲的投保人被確診肺癌，使用歐狄沃?花費30.44萬(wàn)元/年，通過(guò)“大愛(ài)無(wú)疆”項目補償，個(gè)人僅需支付3.9萬(wàn)元/年。此外，社會(huì )公益機構提供的患者援助項目也有助于進(jìn)一步緩解患者的經(jīng)濟壓力，提升了患者的支付能力。據了解，在珠海、廣州、杭州、南京、大連、桂林、徐州、淄博、內江、梅州等城市，歐狄沃?已被納入當地的補充商業(yè)保險。

    針對這類(lèi)新型保障模式，業(yè)界認為，商保需更與基本醫保深度銜接?！捌栈荼Ｐ鑿睦碣r服務(wù)向疾病管理、健康服務(wù)延伸。同時(shí)建立商保目錄管理，在風(fēng)險可控的情況下錯位互補，同步使醫藥產(chǎn)業(yè)鏈獲益?！睂?zhuān)家直言，普惠保門(mén)檻低易帶來(lái)逆選擇，存在虧損與商業(yè)不可持續的隱憂(yōu)，因而需填補普惠保的法規空白，為多層次保障體系的建設清障。