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國務(wù)院發(fā)布醫保重磅新規!這些行為要嚴懲!

上傳時(shí)間:2021/02/24
醫藥網(wǎng)2月20日訊 2月19日,中國政府網(wǎng)發(fā)布了《醫療保障基金使用監督管理條例》(下稱(chēng)《管理條例》),旨在加強醫療保障基金使用監督管理,保障基金安全,促進(jìn)基金有效使用,維護公民醫療保障合法權益。作為我國首部醫保領(lǐng)域的監管條例,《管理條例》從總則、基金使用、監督管理、法律責任和附則五個(gè)方面,用50條具體內容作出全面部署,自2021年5月1日起正式施行。
 
  建立集體談判協(xié)商機制
 
  作為戰略購買(mǎi)者,國家醫保局自2018年5月掛牌成立以來(lái),在頂層決策部署下逐步推進(jìn)醫療保障法制建設,建立和完善醫療保障法律體系。除編制《國家醫療保障局立法規劃(2018-2022年)》和《國家醫療保障局立法工作管理辦法(試行)》以外,國家醫保局亦在推動(dòng)構建以《醫療保障法》為統領(lǐng),若干配套行政法規和部門(mén)規章為支撐的獨立完備的醫療保障法律體系。
 
  而本著(zhù)急用先行的原則,《管理條例》成為國家醫保局舉全局之力、全系統之力推進(jìn)的首要立法工作?!豆芾項l例》在總則中強調,醫療保障基金使用堅持以人民健康為中心,保障水平與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應,遵循合法、安全、公開(kāi)、便民的原則;而醫療保障基金使用的監督管理實(shí)行政府監管、社會(huì )監督、行業(yè)自律和個(gè)人守信相結合。
 
  除了明確醫療保障基金使用應當符合國家規定的支付范圍、醫療保障基金支付范圍由國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)依法組織制定以外,《管理條例》在基金使用上還提出,醫療保障經(jīng)辦機構應當與定點(diǎn)醫藥機構建立集體談判協(xié)商機制,合理確定定點(diǎn)醫藥機構的醫療保障基金預算金額和撥付時(shí)限,并根據保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要,與定點(diǎn)醫藥機構協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議,規范醫藥服務(wù)行為,明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責任。在業(yè)內看來(lái),此舉或解決醫藥機構對醫保資金撥付拖欠問(wèn)題的后顧之憂(yōu)。
 
  當然,《管理條例》對于定點(diǎn)醫藥機構的業(yè)務(wù)行為也提出了新的合規要求。倘若定點(diǎn)醫藥機構存在違反服務(wù)協(xié)議的行為,醫療保障經(jīng)辦機構可以督促其履行服務(wù)協(xié)議,按照服務(wù)協(xié)議約定暫?;蛘卟挥钃芨顿M用、追回違規費用、中止相關(guān)責任人員或者所在部門(mén)涉及醫療保障基金使用的醫藥服務(wù),直至解除服務(wù)協(xié)議;定點(diǎn)醫藥機構及其相關(guān)責任人員有權進(jìn)行陳述、申辯。
 
  明確騙保后果,嚴懲違法行為
 
  在醫藥領(lǐng)域反腐持續高壓的背景下,《管理條例》亦再度強調,在醫療保障基金使用過(guò)程中,醫療保障等行政部門(mén)、醫療保障經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫藥機構及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。定點(diǎn)醫藥機構不得為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會(huì )轉賣(mài)藥品,接受返還現金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利。
 
  對于業(yè)內高度關(guān)注的“欺詐騙?!毙袨?,《管理條例》亦明確違規后果,提高醫藥機構和參保人的違法成本。按照《管理條例》要求,定點(diǎn)醫藥機構通過(guò)“誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫、購藥,提供虛假證明材料,或者串通他人虛開(kāi)費用單據”等方式騙取醫療保障基金支出的,由醫療保障行政部門(mén)責令退回,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責令定點(diǎn)醫藥機構暫停相關(guān)責任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務(wù),直至由醫療保障經(jīng)辦機構解除服務(wù)協(xié)議;有執業(yè)資格的,由有關(guān)主管部門(mén)依法吊銷(xiāo)執業(yè)資格。
 
  而個(gè)人存在“將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用、重復享受醫療保障待遇”等情形之一的,將由醫療保障行政部門(mén)責令改正;造成醫療保障基金損失的,責令退回;屬于參保人員的,暫停其醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個(gè)月至12個(gè)月。個(gè)人以騙取醫療保障基金為目的,實(shí)施了前款規定行為之一,造成醫療保障基金損失的;或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的;或者通過(guò)偽造、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構醫藥服務(wù)項目等方式,騙取醫療保障基金支出的,除依照前款規定處理外,還應當由醫療保障行政部門(mén)處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
 
  業(yè)界普遍認為,醫療保障不僅是關(guān)乎民生保障需求的重大制度安排,也是一個(gè)涉及關(guān)系復雜且明顯有別于其他保障制度的多層次保障體系。在現階段,我國醫療保障不平衡、不充分的矛盾依然存在,健全完善醫?;鸨O管體制機制至關(guān)重要。有業(yè)內人士指出,作為我國醫療保障領(lǐng)域的第一部條例,《管理條例》將改變我國醫療保障制度過(guò)去長(cháng)期處于政策治理的局面,在醫保法制化道路上具有里程碑的重要意義,將有助于進(jìn)一步提升我國醫保治理水平。
 
  國家醫保局也在公開(kāi)答復函中透露,除了力推《管理條例》出臺外,也正在研究起草涉及基金監管、定點(diǎn)醫藥機構管理、基本醫療保險用藥管理等多項內容的部門(mén)規章草案,并向全國人大社會(huì )建設委員會(huì )建議將《醫療保障法》列入全國人大2021年立法計劃,扎實(shí)推進(jìn)各項立法基礎性工作。下一步將以《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》為基本遵循,全面總結醫療保障改革實(shí)踐和地方立法經(jīng)驗,吸納域外醫療保障立法有益經(jīng)驗,積極推動(dòng)立法工作,有效回應社會(huì )各界對醫療保障法治建設的期盼。
 
  醫療保障基金使用監督管理條例
 
  第一章 總則
 
  第一條 為了加強醫療保障基金使用監督管理,保障基金安全,促進(jìn)基金有效使用,維護公民醫療保障合法權益,根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》和其他有關(guān)法律規定,制定本條例。
 
  第二條 本條例適用于中華人民共和國境內基本醫療保險(含生育保險)基金、醫療救助基金等醫療保障基金使用及其監督管理。
 
  第三條 醫療保障基金使用堅持以人民健康為中心,保障水平與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應,遵循合法、安全、公開(kāi)、便民的原則。
 
  第四條 醫療保障基金使用監督管理實(shí)行政府監管、社會(huì )監督、行業(yè)自律和個(gè)人守信相結合。
 
  第五條 縣級以上人民政府應當加強對醫療保障基金使用監督管理工作的領(lǐng)導,建立健全醫療保障基金使用監督管理機制和基金監督管理執法體制,加強醫療保障基金使用監督管理能力建設,為醫療保障基金使用監督管理工作提供保障。
 
  第六條 國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)主管全國的醫療保障基金使用監督管理工作。國務(wù)院其他有關(guān)部門(mén)在各自職責范圍內負責有關(guān)的醫療保障基金使用監督管理工作。
 
  縣級以上地方人民政府醫療保障行政部門(mén)負責本行政區域的醫療保障基金使用監督管理工作??h級以上地方人民政府其他有關(guān)部門(mén)在各自職責范圍內負責有關(guān)的醫療保障基金使用監督管理工作。
 
  第七條 國家鼓勵和支持新聞媒體開(kāi)展醫療保障法律、法規和醫療保障知識的公益宣傳,并對醫療保障基金使用行為進(jìn)行輿論監督。有關(guān)醫療保障的宣傳報道應當真實(shí)、公正。
 
  縣級以上人民政府及其醫療保障等行政部門(mén)應當通過(guò)書(shū)面征求意見(jiàn)、召開(kāi)座談會(huì )等方式,聽(tīng)取人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表等對醫療保障基金使用的意見(jiàn),暢通社會(huì )監督渠道,鼓勵和支持社會(huì )各方面參與對醫療保障基金使用的監督。
 
  醫療機構、藥品經(jīng)營(yíng)單位(以下統稱(chēng)醫藥機構)等單位和醫藥衛生行業(yè)協(xié)會(huì )應當加強行業(yè)自律,規范醫藥服務(wù)行為,促進(jìn)行業(yè)規范和自我約束,引導依法、合理使用醫療保障基金。
 
  第二章 基金使用
 
  第八條 醫療保障基金使用應當符合國家規定的支付范圍。
 
  醫療保障基金支付范圍由國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)依法組織制定。省、自治區、直轄市人民政府按照國家規定的權限和程序,補充制定本行政區域內醫療保障基金支付的具體項目和標準,并報國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)備案。
 
  第九條 國家建立健全全國統一的醫療保障經(jīng)辦管理體系,提供標準化、規范化的醫療保障經(jīng)辦服務(wù),實(shí)現省、市、縣、鄉鎮(街道)、村(社區)全覆蓋。
 
  第十條 醫療保障經(jīng)辦機構應當建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度,做好服務(wù)協(xié)議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等工作,并定期向社會(huì )公開(kāi)醫療保障基金的收入、支出、結余等情況,接受社會(huì )監督。
 
  第十一條 醫療保障經(jīng)辦機構應當與定點(diǎn)醫藥機構建立集體談判協(xié)商機制,合理確定定點(diǎn)醫藥機構的醫療保障基金預算金額和撥付時(shí)限,并根據保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要,與定點(diǎn)醫藥機構協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議,規范醫藥服務(wù)行為,明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責任。
 
  醫療保障經(jīng)辦機構應當及時(shí)向社會(huì )公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫藥機構名單。
 
  醫療保障行政部門(mén)應當加強對服務(wù)協(xié)議訂立、履行等情況的監督。
 
  第十二條 醫療保障經(jīng)辦機構應當按照服務(wù)協(xié)議的約定,及時(shí)結算和撥付醫療保障基金。
 
  定點(diǎn)醫藥機構應當按照規定提供醫藥服務(wù),提高服務(wù)質(zhì)量,合理使用醫療保障基金,維護公民健康權益。
 
  第十三條 定點(diǎn)醫藥機構違反服務(wù)協(xié)議的,醫療保障經(jīng)辦機構可以督促其履行服務(wù)協(xié)議,按照服務(wù)協(xié)議約定暫?;蛘卟挥钃芨顿M用、追回違規費用、中止相關(guān)責任人員或者所在部門(mén)涉及醫療保障基金使用的醫藥服務(wù),直至解除服務(wù)協(xié)議;定點(diǎn)醫藥機構及其相關(guān)責任人員有權進(jìn)行陳述、申辯。
 
  醫療保障經(jīng)辦機構違反服務(wù)協(xié)議的,定點(diǎn)醫藥機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門(mén)協(xié)調處理、督促整改,也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
 
  第十四條 定點(diǎn)醫藥機構應當建立醫療保障基金使用內部管理制度,由專(zhuān)門(mén)機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作,建立健全考核評價(jià)體系。
 
  定點(diǎn)醫藥機構應當組織開(kāi)展醫療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓,定期檢查本單位醫療保障基金使用情況,及時(shí)糾正醫療保障基金使用不規范的行為。
 
  第十五條 定點(diǎn)醫藥機構及其工作人員應當執行實(shí)名就醫和購藥管理規定,核驗參保人員醫療保障憑證,按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務(wù),向參保人員如實(shí)出具費用單據和相關(guān)資料,不得分解住院、掛床住院,不得違反診療規范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復開(kāi)藥,不得重復收費、超標準收費、分解項目收費,不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務(wù)設施,不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫、購藥。
 
  定點(diǎn)醫藥機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍;除急診、搶救等特殊情形外,提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務(wù)的,應當經(jīng)參保人員或者其近親屬、監護人同意。
 
  第十六條 定點(diǎn)醫藥機構應當按照規定保管財務(wù)賬目、會(huì )計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料,及時(shí)通過(guò)醫療保障信息系統全面準確傳送醫療保障基金使用有關(guān)數據,向醫療保障行政部門(mén)報告醫療保障基金使用監督管理所需信息,向社會(huì )公開(kāi)醫藥費用、費用結構等信息,接受社會(huì )監督。
 
  第十七條 參保人員應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥,并主動(dòng)出示接受查驗。參保人員有權要求定點(diǎn)醫藥機構如實(shí)出具費用單據和相關(guān)資料。
 
  參保人員應當妥善保管本人醫療保障憑證,防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的,應當提供委托人和受托人的身份證明。
 
  參保人員應當按照規定享受醫療保障待遇,不得重復享受。
 
  參保人員有權要求醫療保障經(jīng)辦機構提供醫療保障咨詢(xún)服務(wù),對醫療保障基金的使用提出改進(jìn)建議。
 
  第十八條 在醫療保障基金使用過(guò)程中,醫療保障等行政部門(mén)、醫療保障經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫藥機構及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。
 
  第十九條 參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的機會(huì )轉賣(mài)藥品,接受返還現金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。
 
  定點(diǎn)醫藥機構不得為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會(huì )轉賣(mài)藥品,接受返還現金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利。
 
  第二十條 醫療保障經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫藥機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過(guò)偽造、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料,或者虛構醫藥服務(wù)項目等方式,騙取醫療保障基金。
 
  第二十一條 醫療保障基金專(zhuān)款專(zhuān)用,任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。
 
  第三章 監督管理
 
  第二十二條 醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場(chǎng)監督管理、財政、審計、公安等部門(mén)應當分工協(xié)作、相互配合,建立溝通協(xié)調、案件移送等機制,共同做好醫療保障基金使用監督管理工作。
 
  醫療保障行政部門(mén)應當加強對納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務(wù)行為和醫療費用的監督,規范醫療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù),依法查處違法使用醫療保障基金的行為。
 
  第二十三條 國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)負責制定服務(wù)協(xié)議管理辦法,規范、簡(jiǎn)化、優(yōu)化醫藥機構定點(diǎn)申請、專(zhuān)業(yè)評估、協(xié)商談判程序,制作并定期修訂服務(wù)協(xié)議范本。
 
  國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)制定服務(wù)協(xié)議管理辦法,應當聽(tīng)取有關(guān)部門(mén)、醫藥機構、行業(yè)協(xié)會(huì )、社會(huì )公眾、專(zhuān)家等方面意見(jiàn)。
 
  第二十四條 醫療保障行政部門(mén)應當加強與有關(guān)部門(mén)的信息交換和共享,創(chuàng )新監督管理方式,推廣使用信息技術(shù),建立全國統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統,實(shí)施大數據實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監控,并加強共享數據使用全過(guò)程管理,確保共享數據安全。
 
  第二十五條 醫療保障行政部門(mén)應當根據醫療保障基金風(fēng)險評估、舉報投訴線(xiàn)索、醫療保障數據監控等因素,確定檢查重點(diǎn),組織開(kāi)展專(zhuān)項檢查。
 
  第二十六條 醫療保障行政部門(mén)可以會(huì )同衛生健康、中醫藥、市場(chǎng)監督管理、財政、公安等部門(mén)開(kāi)展聯(lián)合檢查。
 
  對跨區域的醫療保障基金使用行為,由共同的上一級醫療保障行政部門(mén)指定的醫療保障行政部門(mén)檢查。
 
  第二十七條 醫療保障行政部門(mén)實(shí)施監督檢查,可以采取下列措施:
 
   (一)進(jìn)入現場(chǎng)檢查;
 
 ?。ǘ┰?xún)問(wèn)有關(guān)人員;
 
 ?。ㄈ┮蟊粰z查對象提供與檢查事項相關(guān)的文件資料,并作出解釋和說(shuō)明;
 
 ?。ㄋ模┎扇∮涗?、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關(guān)情況和資料;
 
 ?。ㄎ澹赡鼙晦D移、隱匿或者滅失的資料等予以封存;
 
 ?。┢刚埛蠗l件的會(huì )計師事務(wù)所等第三方機構和專(zhuān)業(yè)人員協(xié)助開(kāi)展檢查;
 
 ?。ㄆ撸┓?、法規規定的其他措施。
 
  第二十八條 醫療保障行政部門(mén)可以依法委托符合法定條件的組織開(kāi)展醫療保障行政執法工作。
 
  第二十九條 開(kāi)展醫療保障基金使用監督檢查,監督檢查人員不得少于2人,并且應當出示執法證件。
 
  醫療保障行政部門(mén)進(jìn)行監督檢查時(shí),被檢查對象應當予以配合,如實(shí)提供相關(guān)資料和信息,不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。
 
  第三十條 定點(diǎn)醫藥機構涉嫌騙取醫療保障基金支出的,在調查期間,醫療保障行政部門(mén)可以采取增加監督檢查頻次、加強費用監控等措施,防止損失擴大。定點(diǎn)醫藥機構拒不配合調查的,經(jīng)醫療保障行政部門(mén)主要負責人批準,醫療保障行政部門(mén)可以要求醫療保障經(jīng)辦機構暫停醫療保障基金結算。經(jīng)調查,屬于騙取醫療保障基金支出的,依照本條例第四十條的規定處理;不屬于騙取醫療保障基金支出的,按照規定結算。
 
  參保人員涉嫌騙取醫療保障基金支出且拒不配合調查的,醫療保障行政部門(mén)可以要求醫療保障經(jīng)辦機構暫停醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算。暫停聯(lián)網(wǎng)結算期間發(fā)生的醫療費用,由參保人員全額墊付。經(jīng)調查,屬于騙取醫療保障基金支出的,依照本條例第四十一條的規定處理;不屬于騙取醫療保障基金支出的,按照規定結算。
 
  第三十一條 醫療保障行政部門(mén)對違反本條例的行為作出行政處罰或者行政處理決定前,應當聽(tīng)取當事人的陳述、申辯;作出行政處罰或者行政處理決定,應當告知當事人依法享有申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。
 
  第三十二條 醫療保障等行政部門(mén)、醫療保障經(jīng)辦機構、會(huì )計師事務(wù)所等機構及其工作人員,不得將工作中獲取、知悉的被調查對象資料或者相關(guān)信息用于醫療保障基金使用監督管理以外的其他目的,不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個(gè)人信息和商業(yè)秘密。
 
  第三十三條 國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)應當建立定點(diǎn)醫藥機構、人員等信用管理制度,根據信用評價(jià)等級分級分類(lèi)監督管理,將日常監督檢查結果、行政處罰結果等情況納入全國信用信息共享平臺和其他相關(guān)信息公示系統,按照國家有關(guān)規定實(shí)施懲戒。
 
  第三十四條 醫療保障行政部門(mén)應當定期向社會(huì )公布醫療保障基金使用監督檢查結果,加大對醫療保障基金使用違法案件的曝光力度,接受社會(huì )監督。
 
  第三十五條 任何組織和個(gè)人有權對侵害醫療保障基金的違法違規行為進(jìn)行舉報、投訴。
 
  醫療保障行政部門(mén)應當暢通舉報投訴渠道,依法及時(shí)處理有關(guān)舉報投訴,并對舉報人的信息保密。對查證屬實(shí)的舉報,按照國家有關(guān)規定給予舉報人獎勵。
 
  第四章 法律責任
 
  第三十六條 醫療保障經(jīng)辦機構有下列情形之一的,由醫療保障行政部門(mén)責令改正,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分:
 
   (一)未建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度;
 
 ?。ǘ┪绰男蟹?wù)協(xié)議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等職責;
 
 ?。ㄈ┪炊ㄆ谙蛏鐣?huì )公開(kāi)醫療保障基金的收入、支出、結余等情況。
 
  第三十七條 醫療保障經(jīng)辦機構通過(guò)偽造、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構醫藥服務(wù)項目等方式,騙取醫療保障基金支出的,由醫療保障行政部門(mén)責令退回,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
 
  第三十八條 定點(diǎn)醫藥機構有下列情形之一的,由醫療保障行政部門(mén)責令改正,并可以約談?dòng)嘘P(guān)負責人;造成醫療保障基金損失的,責令退回,處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款;拒不改正或者造成嚴重后果的,責令定點(diǎn)醫藥機構暫停相關(guān)責任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務(wù);違反其他法律、行政法規的,由有關(guān)主管部門(mén)依法處理:
 
   (一)分解住院、掛床住院;
 
 ?。ǘ┻`反診療規范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫藥服務(wù);
 
 ?。ㄈ┲貜褪召M、超標準收費、分解項目收費;
 
 ?。ㄋ模┐畵Q藥品、醫用耗材、診療項目和服務(wù)設施;
 
 ?。ㄎ澹閰⒈H藛T利用其享受醫療保障待遇的機會(huì )轉賣(mài)藥品,接受返還現金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利;
 
 ?。⒉粚儆卺t療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算;
 
 ?。ㄆ撸┰斐舍t療保障基金損失的其他違法行為。
 
  第三十九條 定點(diǎn)醫藥機構有下列情形之一的,由醫療保障行政部門(mén)責令改正,并可以約談?dòng)嘘P(guān)負責人;拒不改正的,處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下的罰款;違反其他法律、行政法規的,由有關(guān)主管部門(mén)依法處理:
 
   (一)未建立醫療保障基金使用內部管理制度,或者沒(méi)有專(zhuān)門(mén)機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作;
 
 ?。ǘ┪窗凑找幎ū9茇攧?wù)賬目、會(huì )計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料;
 
 ?。ㄈ┪窗凑找幎ㄍㄟ^(guò)醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關(guān)數據;
 
 ?。ㄋ模┪窗凑找幎ㄏ蜥t療保障行政部門(mén)報告醫療保障基金使用監督管理所需信息;
 
 ?。ㄎ澹┪窗凑找幎ㄏ蛏鐣?huì )公開(kāi)醫藥費用、費用結構等信息;
 
 ?。┏痹\、搶救等特殊情形外,未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務(wù);
 
 ?。ㄆ撸┚芙^醫療保障等行政部門(mén)監督檢查或者提供虛假情況。
 
  第四十條 定點(diǎn)醫藥機構通過(guò)下列方式騙取醫療保障基金支出的,由醫療保障行政部門(mén)責令退回,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責令定點(diǎn)醫藥機構暫停相關(guān)責任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務(wù),直至由醫療保障經(jīng)辦機構解除服務(wù)協(xié)議;有執業(yè)資格的,由有關(guān)主管部門(mén)依法吊銷(xiāo)執業(yè)資格:
 
   (一)誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫、購藥,提供虛假證明材料,或者串通他人虛開(kāi)費用單據;
 
 ?。ǘ﹤卧?、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料;
 
 ?。ㄈ┨摌嬦t藥服務(wù)項目;
 
 ?。ㄋ模┢渌_取醫療保障基金支出的行為。
 
  定點(diǎn)醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的,實(shí)施了本條例第三十八條規定行為之一,造成醫療保障基金損失的,按照本條規定處理。
 
  第四十一條 個(gè)人有下列情形之一的,由醫療保障行政部門(mén)責令改正;造成醫療保障基金損失的,責令退回;屬于參保人員的,暫停其醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個(gè)月至12個(gè)月:
 
   (一)將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用;
 
 ?。ǘ┲貜拖硎茚t療保障待遇;
 
 ?。ㄈ├孟硎茚t療保障待遇的機會(huì )轉賣(mài)藥品,接受返還現金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。
 
  個(gè)人以騙取醫療保障基金為目的,實(shí)施了前款規定行為之一,造成醫療保障基金損失的;或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的;或者通過(guò)偽造、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構醫藥服務(wù)項目等方式,騙取醫療保障基金支出的,除依照前款規定處理外,還應當由醫療保障行政部門(mén)處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
 
  第四十二條 醫療保障等行政部門(mén)、醫療保障經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫藥機構及其工作人員收受賄賂或者取得其他非法收入的,沒(méi)收違法所得,對有關(guān)責任人員依法給予處分;違反其他法律、行政法規的,由有關(guān)主管部門(mén)依法處理。
 
  第四十三條 定點(diǎn)醫藥機構違反本條例規定,造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會(huì )影響的,其法定代表人或者主要負責人5年內禁止從事定點(diǎn)醫藥機構管理活動(dòng),由有關(guān)部門(mén)依法給予處分。
 
  第四十四條 違反本條例規定,侵占、挪用醫療保障基金的,由醫療保障等行政部門(mén)責令追回;有違法所得的,沒(méi)收違法所得;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
 
  第四十五條 退回的基金退回原醫療保障基金財政專(zhuān)戶(hù);罰款、沒(méi)收的違法所得依法上繳國庫。
 
  第四十六條 醫療保障等行政部門(mén)、醫療保障經(jīng)辦機構、會(huì )計師事務(wù)所等機構及其工作人員,泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個(gè)人信息、商業(yè)秘密的,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分;違反其他法律、行政法規的,由有關(guān)主管部門(mén)依法處理。
 
  第四十七條 醫療保障等行政部門(mén)工作人員在醫療保障基金使用監督管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的,依法給予處分。
 
  第四十八條 違反本條例規定,構成違反治安管理行為的,依法給予治安管理處罰;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
 
  違反本條例規定,給有關(guān)單位或者個(gè)人造成損失的,依法承擔賠償責任。
 
  第五章 附則
 
  第四十九條 職工大額醫療費用補助、公務(wù)員醫療補助等醫療保障資金使用的監督管理,參照本條例執行。
 
  居民大病保險資金的使用按照國家有關(guān)規定執行,醫療保障行政部門(mén)應當加強監督。
 
  第五十條 本條例自2021年5月1日起施行。
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